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병원에서 진료를 받은 후 진료비를 결제했는데, 나중에 확인해보니 잘못 청구된 금액이 포함되어 있었다면?
이런 상황은 누구에게나 일어날 수 있으며, 환자는 진료비 과오납(과오청구)을 확인하고 환불받을 권리가 있습니다. 건강보험심사원은 '진료비 확인요청 관련 결정사항 안내에 대한 이의신청' 제하의 민원 질의에 대한 답변자료(2024.10.26, 부산본부 심사평가부)를 게재한 바 있습니다. 오늘은 이 질의응답 자료를 토대로 병원의 진료비 청구 실태, 대표적인 과오납 유형, 환불을 위한 절차, 그리고 유의해야 할 사항에 대해 자세히 알아보겠습니다.
1. 병원의 진료비 신청 과오 실태 및 원인
진료비 과오납(잘못 청구된 진료비)은 생각보다 자주 발생합니다.
건강보험심사평가원(이하 '심평원') 및 국민건강보험공단에 접수되는 민원 중 상당수가 병원의 부당청구, 착오청구, 중복청구와 관련된 내용입니다.
진료비 과오납이 발생하는 주요 원인
- 병원의 행정 오류 → 진료기록 입력 착오, 잘못된 수가 적용
- 불필요한 검사나 처치 추가 → 환자가 동의하지 않은 추가 검사 비용 포함
- 건강보험 적용 오류 → 본래 건강보험이 적용되는 항목을 본인 부담으로 처리
- 중복 청구 → 동일한 진료 항목을 반복 청구
- 급여·비급여 항목 착오 → 건강보험 급여 항목을 비급여로 잘못 계산
📌 즉, 병원의 고의적인 부당청구가 아니라도 단순 착오로 인해 진료비가 과다 청구될 가능성이 있습니다.
📌 따라서 환자는 반드시 진료비 명세서를 확인하는 것이 중요합니다.
2. 병원의 대표적인 신청 과오 유형
병원이 잘못 청구하는 대표적인 사례는 다음과 같습니다.
① 건강보험 적용을 누락하고 비급여로 청구
- 원래 건강보험이 적용되는 치료임에도 불구하고, 비급여로 처리하여 환자가 전액 부담하게 하는 경우
- 예: 예방접종 후 부작용으로 병원을 방문했는데, 급여 적용이 가능함에도 비급여로 청구
② 중복 청구 또는 이중 계산
- 동일한 검사나 처치를 여러 번 청구하여 환자가 중복 비용을 부담하는 경우
- 예: CT 촬영을 한 번 했는데, 두 번 찍은 것으로 처리되어 청구
③ 불필요한 검사 및 치료비 포함
- 환자가 동의하지 않은 추가 검사를 시행한 후 진료비에 포함
- 예: 단순 감기로 내원했는데, 필요 없는 혈액검사까지 시행하여 추가 청구
④ 행정 착오로 인한 금액 오류
- 진료비 계산 과정에서 잘못된 요율을 적용하여 금액이 달라지는 경우
- 예: 본인 부담률이 30%여야 하는데, 50%로 적용
☞ 이러한 오류는 환자가 직접 확인하지 않으면 알기 어렵기 때문에, 반드시 진료비 상세 내역을 확인해야 합니다.
3. 병원이 진료비 청구 상세 내역서 제공을 거부하면
환자가 진료비 명세서를 요청했는데, 병원이 이를 거부한다면 어떻게 해야 할까요?
병원은 환자의 요청이 있을 경우 진료비 명세서를 제공해야 합니다.
- 「국민건강보험법」 및 「의료법」에 따라 환자는 본인의 진료비 상세 내역을 확인할 권리가 있습니다.
- 병원이 거부할 경우, 건강보험심사평가원(1644-2000)에 민원을 제기하거나 보건소에 신고할 수 있습니다.
즉, 병원에서 명세서 제공을 거부할 경우 강력히 항의하고, 필요하면 신고 절차를 진행해야 합니다.
4. 정보제공 거부 이의신청
병원이 환자의 정보 제공 요청을 거부하면 이의신청을 통해 다시 요청할 수 있습니다.
이의신청 방법:
◎ 인터넷 및 모바일 앱 → 건강보험심사원 → 조회·신청 → 진료비 확인 → 나의 민원조회
◎ 우편 및 팩스 접수 → 건강보험심사평가원 본부(부산광역시 연제구 월드컵대로 125)
◎ 직접 방문 → 가까운 건강보험심사평가원 민원 상담실 방문
☞ 즉, 병원의 거부로 인해 진료비 내역을 확인할 수 없을 경우, 반드시 심평원을 통해 이의신청해야 합니다.
5. 진료비 과오납 확인
진료비가 과다 청구되었는지 확인하려면 다음 절차를 따르면 됩니다.
① 병원에서 진료비 상세 내역서를 요청하여 검토
② 건강보험심사평가원 홈페이지에서 본인의 진료비 내역 확인
③ 병원의 계산 오류나 과다 청구가 의심되면 건강보험심사평가원에 진료비 확인 요청
☞ 이 절차를 통해 병원의 진료비 청구가 정당한지 검토할 수 있습니다.
6. 과오납 반환청구 및 환불
병원이 과오납 사실을 인정한 경우 환불 절차
- 병원에 진료비 정정 요청 및 환불 신청
- 병원에서 자체 조사 후 환불 가능 여부 확인
- 환불 결정이 내려지면 병원이 환불 진행
병원이 환불을 거부하는 경우
- 건강보험심사평가원에 진료비 확인 요청 및 과오납 환불 신청
- 심평원의 조사가 끝나면 병원에 환불 조치 명령
- 병원이 응하지 않으면 법적 조치 가능 (국민건강보험공단을 통한 조정 가능)
☞ 즉, 병원이 환불을 거부할 경우, 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단을 통해 정당한 조치를 받을 수 있습니다.
7. 진료비 과오납 확인 시 유의사항
① 반드시 진료비 명세서를 요청하여 검토할 것
② 병원의 설명을 듣고 정당한 청구인지 확인할 것
③ 과오납 환불 요청 후 일정 기간 내에 답변을 받을 것
④ 병원이 환불을 거부하면 건강보험심사평가원에 신고할 것
☞ 진료비 청구 오류는 병원이 인지하지 못할 수도 있으므로, 반드시 본인이 확인하는 것이 중요합니다.
맺음말
병원의 진료비 과다 청구는 누구나 겪을 수 있는 문제이며, 이를 해결하기 위해서는 환자가 스스로 진료비 내역을 확인하고, 적극적으로 환불을 요청해야 합니다.
◎ 진료비 명세서를 요청하고, 과오납 여부를 반드시 확인하세요!
◎ 병원이 거부하거나 환불을 거부하면, 건강보험심사평가원(1644-2000)에 문의하세요!
☞ 잘못 청구된 진료비, 놓치지 말고 반드시 돌려받으세요!
